EMS 인터스테이트 컴팩트(REPLICA) 애플리케이션 EMS 인터스테이트 컴팩트(REPLICA) 대리점 신청서 신청 날짜:* MM 슬래시 DD 슬래시 YYYY EMS 주 간 계약(REPLICA) 직원 배치 신청 기관:*대행사 OEMS 라이선스 번호:기관 관리 연락처:* 이름 성 전화:*이메일:* 다음에서 EMS Interstate Compact(REPLICA) 제공업체 활용을 요청하는경우* 월 일 연도 to* 월 일 연도 참고: 공급업체가 30 일 이상 필요한 경우, 신청자는 버지니아주 EMS 사무소의 인증, 인증 및 교육(ACE) 부서를 통해 상호성을 신청하고 버지니아주 EMS 인증을 받아야 합니다. 호스팅할 각 EMS 주 간 컴팩트(REPLICA) 제공업체에 대해 모든 필드를 완료해야 합니다.*이름성홈 주라이선스 번호라이선스 수준라이선스 만료일연락처 번호*국가 EMS 식별 번호 * 국가 EMS 식별 번호는 국가 등기소 계정에 있는 12-자리 숫자 번호입니다. 국가 등록 번호가 아닙니다. 마지막 업데이트: 2020년 4월 28일
