예, 영킨 주지사의 지시에 따라 VDH는 엔지니어링 회사인 쇼트 엘리엇 헨드릭슨(SEH)과 협력하여 자체 조사를 실시했습니다.  최종 보고서는 4월에 발표되었습니다 16.  

또한, 1월에 23, VDH의 ODW는 다음과 같이 발표했습니다. 위반 혐의에 대한 최초 통지 (NOAV)에 따라 리치몬드시에 제출합니다. 버지니아주 코드 §12VAC5-590-110. 

2월 21일에 리치몬드 DPU가 초기 NOAV에 응답했습니다.

3월에 11 ODW는 리치몬드의 NOAV 대응과 관련하여 DPU와 리치몬드 시장에게 서한을 보냈습니다().

물 위기는 완전히 피할 수 있었고 일어나지 말았어야 할 일이었습니다. 공공시설부(DPU) 경영진과 지도부는 운영 결정에 있어 최소 세 가지 중대한 오류를 범했고, 이는 물 위기를 야기했습니다. 첫째, DPU는 비용 절감 조치로 겨울철에만 오버헤드 주전원 공급을 사용하는 '겨울철 모드'로 수처리 플랜트(WTP)를 운영했습니다. 이 결정은 적절한 중복성 없이 불필요하게 단일 장애 지점을 만들었고, 시기적으로도 잘못된 결정이었습니다. DPU가 이 모드에서 작동을 중지했습니다. DPU가 '여름 모드'로 발전소를 운영하여 가공 전력 공급과 지하 전력 공급이 모두 WTP에 전력을 공급했다면 물 위기는 발생하지 않았을 것입니다.

다음으로 DPU는 중요한 전기 및 펌핑 시스템의 침수가 수십 년 동안 위험하다는 것을 알고 있었지만 침수를 방지하기 위해 밸브를 닫아야 하는 중요한 백업 시스템을 적절히 유지 관리하기 위한 적절한 조치를 취하지 않았습니다. 밸브에 전원을 공급하는 무정전 전원 공급 장치(UPS) 배터리 백업 시스템은 제대로 유지 관리되지 않았고 설계 수명이 다했습니다. 운영자는 UPS가 작동하지 않는다는 것을 알고 있었지만 DPU는 이 문제를 해결하지 않았다고 보고했습니다. DPU가 UPS 배터리 백업을 제대로 테스트하고 유지 관리하고 교체했다면( 3-5 년마다) 물 부족 사태는 발생하지 않았을 것입니다. 물 위기 이후 DPU는 UPS 배터리 백업을 교체하고 제대로 테스트했습니다.

마지막으로, DPU로 인해 공장은 수동 작업에 지나치게 의존하게 되었습니다. WTP에는 더 많은 자동 작동 기능이 있어야 합니다. 백업 디젤 발전기는 수동 시동이 필요하고 단일 장애 지점인 개폐기( 6)에 '겨울 모드' 작동으로 묶여 있었기 때문에 정전 시 백업 발전기는 무용지물이었습니다. WTP는 상당한 수동 조작이 필요하기 때문에 주지사 및 시장이 비상사태를 선포했음에도 불구하고 기상 이변이 발생했을 때 DPU에는 훈련된 직원, 특히 전기 기술자가 충분하지 않았습니다. 오버헤드 및 지하 주 전력 공급이 모두 활성화된 상태에서 백업 디젤 발전기를 자동으로 사용할 수 있었다면("여름 모드"), 물 위기는 발생하지 않았을 것입니다. DPU는 WTP에서 자동화를 개선하는 작업을 진행 중입니다. 백업 디젤 발전기는 10월까지 자동으로 작동해야 합니다 2025.

세 가지 부적절한 운영 결정은 기관의 안일한 태도에서 비롯된 것이었습니다. DPU 직원들은 문제를 보고하지 않거나 장비를 즉시 수리 및 유지보수하지 않는 문화가 있었습니다. 홍수는 수십 년 동안 WTP에서 알려진 위험이었지만, WTP의 홍수 가능성과 같은 문제 상황이 정상이며 변경하거나 수정할 수 없는 것으로 제도적으로 받아들여졌습니다. DPU 직원들은 이러한 문제에 대해 충분히 걱정하지 않았습니다. DPU는 정전에 대비한 비상 대응 계획을 업데이트하지 않았고, 정전에 대응하기 위한 표준 운영 절차가 없었으며, 비상 대응 인식에 대한 DPU 경영진 또는 직원의 연습이나 교육을 실시하지 않았습니다. DPU는 비상 대응을 위한 SOP를 업데이트하고 있으며 정전 시 비상 대응에 대한 직원 교육을 실시했습니다.

삭제는 이 FOIA 면제와 관련이 있습니다: § 2.2-3705.2. 이 장의 적용 제외 사항; 공공 안전과 관련된 기록.

14. (i) 엔지니어링, 건축 또는 건설 도면, (ii) 운영, 절차, 전술 계획 또는 훈련 매뉴얼, (iii) 직원 회의록, (iv) 공개 시 개인, 정부 시설, 건물 또는 구조물 또는 해당 시설, 건물 또는 구조물을 사용하는 사람, 공공 또는 민간 상업용 사무실, 다가구 주거 또는 소매 건물 또는 그 거주자의 안전이나 보안을 위협할 수 있는 기타 기록에 포함된 정보 중 어느 하나에 해당하는 내용입니다:

a. 환기 시스템, 소방 장비, 필수 건물 비상 장비 또는 시스템, 엘리베이터, 전기 시스템, 통신 장비 및 시스템, 유틸리티 장비 및 시스템을 포함한 모든 공공 건물, 구조물 또는 정보 저장 시설의 중요 인프라 정보 또는 보안 장비 및 시스템의 위치 또는 작동 정보입니다.

VDH는 조사 결과를 바탕으로 수정된 2차 위반 혐의 통지서(NOAV)를 계획하고 있습니다. 식수국에서 규정 위반이 발생했다고 판단하는 경우 항상 NOAV가 필요합니다. NOAV는 위반이 의심되는 각 규정에 대한 구체적인 준수 사항을 간략하게 설명합니다. 규제 대상 당사자(이 경우 리치몬드시, 공공 상수도 시스템의 소유자 및 운영자)에게는 적법한 절차와 함께 관찰 사항 또는 위반 혐의에 동의하거나 동의하지 않을 기회가 제공됩니다. NOAV는 또한 위반 혐의를 제거하거나 상쇄하기 위해 식수국이 요청한 조치에 대해서도 설명합니다. 이 특정 상황에서는 리치몬드시가 시정 조치 계획과 위반 혐의에 대응하고 이를 제거하기 위한 시간을 제출해야 합니다.

이전에 리치몬드시에 발급된 NOAV에서 다음 규정이 확인되었지만,125590360 125590510당시 알려진 사실에 근거하여 VAC - -.A 및 VAC - -.C만 위반한 것으로 추정됩니다.

• 상수도 규정( 12VAC-590-350.A)에는 "[상수도] 소유자는 상수도의 건강 위험을 찾아내고 식별하기 위해 상수도 및 수도시설에 대한 정기적인 평가를 실시해야 한다"고 명시되어 있습니다. 이러한 평가를 수행하는 방식과 빈도, 발견된 건강 위험을 제거하는 비율은 소유자의 책임입니다. 소유자는 관할권의 범위 내에서 상수원의 수질 저하를 방지하기 위해 모든 노력을 기울여야 합니다."

• 상수도 규정( 12VAC5-590-360.A)에서는 "[상수도] 소유자는 [상수도 규정]의 파트 II(12VAC5-590-340 이하)를 준수할 수 있는 높은 수준의 능력과 신뢰성을 보장하는 방식으로 상수도 전체에 걸쳐 조건을 제공하고 유지해야 합니다."라고 명시하고 있습니다. 이 요건은 원수, 송수, 처리, 저장 및 분배 시스템 시설과 그 운영에 관한 것입니다. 소유자는 소비자에게 공급되는 물의 수질을 저해할 가능성이 있는 요인을 파악하고 평가해야 합니다. 공중 보건을 보호하기 위해 [상수도 규정] 제2부에 명시된 예방 관리 조치를 즉시 시행해야 합니다."

• 상수도 규정( 12VAC5-590-450 )에는 "상수도 운영은 시설과 인력에 대한 지속적인 감독과 관리로 구성됩니다."라고 명시되어 있습니다. 직원의 역량, 식수 기준을 포함한 수질, 정수장 유지 관리 및 청결, 분석 실험실 관리, 정수장 장비, 배급 시스템 장비 및 배관을 포함한 시설의 운영 및 유지 관리 등의 요소를 고려해야 합니다. 상수도의 복잡성이 증가함에 따라 운영 직원에게 요구되는 전문 지식과 기술도 증가하고 있습니다."

• 상수도 규정( 12VAC5-590-461.B)에는 부분적으로 '운영자 요구 사항'이 명시되어 있습니다. 모든 상수도의 운영은 자격을 갖춘 직원의 손에 맡겨야 합니다. 상수도의 운영 직원을 구성하는 사람의 수와 자격은 주로 상수도의 용량, 상수도의 서비스 대상자 수, 처리 과정 또는 공정의 복잡성에 따라 달라집니다... 1. 이 섹션의 하위 섹션 C에 명시된 운영자 출석 요건은 소비자의 건강과 운영 직원의 안전을 보호하기 위한 최소한의 요건입니다. [VDH]는 인체 건강을 보호하기 위해 적절한 경우 필수 운영 인원을 늘릴 수 있습니다."

• 상수도 규정( 12VAC5-590-470 )에는 "상수도는 깨끗하고 질서 있는 상태로 유지되어야 합니다."라고 명시되어 있습니다.

• 상수도 규정( 12VAC5-590-480.E)은 부분적으로 "제3부, 실무 매뉴얼(12VAC5-590-640 이하)에서 요구하는 판독, 기록 및 경보 기능을 포함한 공정 제어 기기, 모니터, 게이지 및 컨트롤러는 제조업체 지침에 따라 완전히 작동하도록 유지하고 보정해야 한다"고 명시하고 있습니다.

• 상수도 규정( 12VAC5-590-505.A - B)에 따르면 "A. 공동 상수도(연속 상수도 포함)의 소유자는 정전 장기화에 대비한 비상 관리 계획을 수립하고 유지해야 합니다. B. 계획은 최신 상태로 유지되어야 하며 정전이 장기화될 경우 소유자가 쉽게 접근할 수 있는 위치에 보관되어야 합니다."

• 상수도 규정( 12VAC5-590-510.C)에 따르면 "모든 상수도는 모든 서비스 연결부에서 최소 작동 압력( 20 psig)을 제공해야 합니다."라고 명시되어 있습니다.

• 상수도 규정( 12VAC5-590-725 )은 부분적으로 "수처리 및 분배 시스템 시설을 모니터링하고 제어하는 데 사용되는 경우 SCADA(감시 제어 및 데이터 수집) 시스템을 포함한 컴퓨터의 설계는 다음과 같은 일반적인 요구 사항을 충족해야 합니다... 4."라고 명시하고 있습니다. 상수도 펌프, 약품 공급기 및 기타 필수 전기 장비는 SCADA 또는 자동 제어 시스템을 통해 제어되는 독립적인 수동 작동 기능을 갖추고 있어야 합니다. 높은 수준의 안정성이 요구되는 경우 백업 제어 시스템을 제공해야 합니다."

• 상수도 규정( 12VAC5-590-730 )에는 "A. 정전 연장 시 비상 관리 계획은 12VAC5-590-505 에 명시된 대로 각 지역 상수도 시설에 맞게 개발해야 합니다. B. 정전 시 최소한의 서비스 수준을 유지하기 위해 모든 상수도의 대체 전원을 설계에 고려해야 합니다."

시는 이전 NOAV에 대한 답변을 제공했고, ODW는 이를 검토했습니다. ODW는 이전에 첫 번째 NOAV에 대한 대응과 관련하여 시 당국에 의견과 권고 사항을 제공한 바 있습니다.

위반 혐의 통지서(NOAV)는 다음에 따라 VDH에서 발행하는 공식 통지서입니다. 버지니아 상수도 규정. NOAV에는 법률 또는 규정 위반 혐의, 사건에 대한 사실, 초기 조사 결과 및 시정에 대한 기대치가 요약되어 있습니다.  

수신자는 NOAV를 수신한 후 30 일 이내에 응답하고 NOAV에 명시된 대로 요청된 정보를 제공해야 합니다. 

에 따라 버지니아 상수도 규정수신자는 비공식 사실 조사 절차 (수신자가 이 초기 통지의 혐의에 동의하지 않거나 위반이 발생했는지 여부에 대한 결정을 얻고자 하는 경우 IFFP에 문의할 수 있습니다.  수령인은 최초 통지를 받은 후 영업일 기준 15 일 이내에 IFFP를 요청할지 여부를 VDH에 알려야 합니다. 

필요한 모든 시정 조치를 적시에 취하여 자발적으로 상황을 규정 준수 상태로 되돌리지 않으면 강제 조치가 취해질 수 있습니다. 

ODW는 규정 준수 & 집행 부서, 역량 개발 팀, 비상 대비 코디네이터, 추가 기술 지원 및 검사를 위한 리치몬드 현장 사무소 등 중요한 후속 작업을 담당하는 여러 부서의 책임자를 두게 됩니다.

ODW는 리치몬드시 상수도 소유주가 필요한 후속 조치를 완료하기 위해 시정 조치 계획과 일정을 제출할 것으로 예상합니다. ODW는 시정 조치 계획을 면밀히 모니터링하고 이행 여부를 확인할 것입니다.

ODW는 리치몬드시가 장기적으로 안전하고 신뢰할 수 있는 식수를 제공할 수 있는 능력을 입증함에 따라 시간이 지남에 따라 대중의 신뢰가 향상될 것으로 기대합니다.

리치몬드시 상수도는 이번 수자원 위기를 통해 상당한 학습과 이해를 얻었으며, 이를 바탕으로 운영 및 감독을 개선할 예정입니다.

리치몬드시 상수도는 운영, 정책, 교육, 절차, 커뮤니케이션 및 인프라를 눈에 띄게 개선하고 있습니다. 시는 비상사태 대비 및 대응을 위한 새로운 문화를 개발하고 있습니다.

(SEH)는 직원 수가 900 명 이상인 엔지니어링 회사입니다. SEH의 업무 중 거의 60% 는 상수도 공급, 처리, 분배 및 저장을 포함한 지방 자치 단체에 집중되어 있습니다. SEH는 미니애폴리스 상수도, 세인트 폴 지역 수도 서비스, 매디슨, 오클레어, 디모인, 사우스벤드, 서부 버지니아 수도청, 리바나 워터 & 하수도청 등 50,000 고객과 함께 대도시 지역에 서비스를 제공하며 대규모 수도 시스템을 평가하고 지원하는 SEH의 능력을 입증하고 있습니다. SEH는 버지니아에서 상수도 분야에서 15 년 이상의 경험을 보유하고 있습니다. SEH는 리치몬드 시 또는 관련 물 위기와 이해 상충이 없었습니다.

1월 6일 월요일 오전 시간대에 겨울 날씨로 인한 정전으로 제임스 강을 따라 위치한 리치몬드 시의 정수장 운영에 영향을 미쳤습니다.    

일반적인 상황에서 식수 처리 과정은 제임스 강에서 물을 취수하는 것으로 시작됩니다. 그런 다음 물을 정수장으로 펌핑하여 박테리아, 바이러스, 기생충 및 기타 우려되는 오염 물질을 제거하기 위해 여러 단계의 처리 과정을 거칩니다. 최종 처리 후 안전하고 깨끗한 물은 정수장에서 저장 저수조, 고가 저장 탱크, 수백 마일의 배관망을 통해 가정과 사업장으로 공급됩니다.  

월요일의 정전으로 인해 펌프와 전기 캐비닛이 있는 공장 구역에 물이 넘쳤습니다. 정수장의 '감독 제어 및 데이터 수집 시스템(SCADA 시스템)'이 오프라인 상태가 되어 물 생산이 중단되었습니다. SCADA 시스템은 플랜트 프로세스를 모니터링하고 조정하는 하드웨어와 소프트웨어로 구성됩니다. 가장 좋은 정보에 따르면 수처리 시설의 중요한 운영 구역에 침수가 발생한 것은 SCADA 시스템이 오프라인 상태가 되었을 때 발생한 것으로 추정됩니다. SCADA 시스템이 제대로 작동하지 않으면 펌프와 밸브를 수동으로 조작해야 했습니다. 또한 홍수로 인해 공장의 펌프가 작동을 멈추고 수리가 필요했습니다. 전기 기술자, 펌프 정비사, SCADA 시스템 계약업체는 이러한 중요한 요구 사항을 다시 온라인 상태로 만들기 위해 노력했습니다.  리치몬드시에서는 최대한 빨리 수리를 완료하기 위해 많은 자원과 전문가를 투입했습니다.  

1월 화요일(화요일) 7, SCADA 시스템에 두 번째로 결함이 발생하여 수돗물 생산이 추가로 지연되었습니다. 리치몬드 시 공공서비스부(DPU)는 수리가 필요한 고장난 펌프를 교체하기 위해 추가 펌프를 납품받아 설치했습니다. 문제 해결, 수리 및 기타 작업을 계속하여 정수장을 정상 운영으로 복귀시켰습니다. 

헨리코 DPU 직원 4명 는 다음을 포함한 수처리 플랜트 현장 지원 두 전기 기술자. A휘트먼 레커트 앤 어소시에이츠의 엔지니어 는 현장에서 기술 제공 지원. 하노버 유틸리티 디렉터 및 체스터필드 DPU D디렉터 정수장 방문 및 운영 평가. UPS 서비스는 VDH's 비상 대비 사무소의 Virginia 비상 관리부(VDEM)및 O식수 사무소(ODW) 지원 필요에 따라 의료 시설에 신속하게 배포할 수 있도록 물탱커 트럭을 통해 물을 배포합니다. VDH의 ODW haD 엔지니어S 및 기타R staFF 모니터ING 수처리 공장의 24/7 에서 규제 관련 질문, 요구 사항 및 기술 지원을 지원합니다..

ODW는 엔지니어 및 기타기술 전문가를 정수장에 24 배치해 하루 24시간 동안 에 엔지니어 및 기타 기술 전문가를 배치하여 리치몬드시가 공중 보건과 식수를 보호하는 관련 규정을 최대한 빨리 준수하도록 했습니다. ODW는 버지니아의 식수 시스템에 대한 검사, 자금 지원, 규정 준수 및규제 감독을 제공했습니다. 또한 ODW는사건의 원인을 평가하고 규정 준수를 보장하면서 진행 중인 문제를 해결하는 데 도움이 되는 조언과 기술 지원을 제공했습니다. VDH는 사후 조치 검토, 사건의 타임라인, 학습 교훈, 규정 준수 검토를 완료했습니다<span class="">, 및 기타 평가. 

ODW는 1월부터 6 1월까지 11 에서 까지수차례 검사를 실시했습니다. ODW는그 이후로 정기적으로 물 처리 공장()을 방문했습니다. 수자원공사() 의 엔지니어링 팀은 9월에   초기 19 점검을 완료했습니다., 일련의2024  계획된 점검을 실시했습니다. ODW는 물위기의 원인에 대한 조사를 완료하고 4월에 최종 보고서를 16 발표했습니다.물 시스템의 규모와 복잡성으로인해 검사는 시간이 지남에 따라 이루어집니다. 시설에  대한 마지막 전체 검사는 2022 에서이루어졌으며, 미국 EPA가 ODW의 지원을 받아 시설에 대한 검사를 주도했습니다.